Cardiac Resynchronization Therapy

Quale indicazione all’impianto di CRT-D-CRT-P? Come si può con un approccio multidisciplinare migliorare la responsività dei Pazienti portatori di Device? Quale è il ruolo di questi Device nella popolazione in età avanzata? Come individuare i Pazienti in età giovanile a rischio di morte aritmica? Quale soluzione terapeutica adottare?

Nel primo pomeriggio di oggi la Sessione Congiunta ANMCO e ACC ha sintetizzato magistralmente i punti cardine della terapia di resincronizzazione cardiaca. Il Dott. Verdino, primo relatore ha posto l’accento sulla necessità di individuare correttamente i Pazienti con indicazione alla terapia di resincronizzazione. Pazienti con dissincronia elettromeccanica, FE< 35%, Blocco di branca sinistra completo all’ECG. Malgrado il rispetto delle indicazioni all’impianto alcuni Pazienti possono non beneficiare dello stesso. In letteratura la percentuale di pazienti non responders è di circa il 30%. In questi Pazienti viene suggerito come una valutazione multidisciplinare quale una corretta interpretazione dell’elettrocardiogramma, il controllo del Device con controllo della cattura ventricolare ed atriale, la presenza di PVC con riduzione della % di stimolazione, la FA, un corretto intervallo AV e VV possono sicuramente migliorare la risposta clinica del Paziente all’impianto di CRT e le ospedalizzazioni. Semplice, ma spesso non riflettuta conclusione: è necessario essere in primis un buon clinico per riuscire ad incidere nel determinare un miglioramento della qualità di vita dei Pazienti.

Il Dott. Zingarini (Perugia) affronta la necessità di individuare i Pazienti che possono beneficiare di una CRTP o di una CRT-D in prevenzione primaria. Punti cardine della relazione sono la mortalità nello scompenso cardiaco, i benefici della terapia di resincronizzazione e la correlazione tra questi due punti. La mortalità totale per scompenso è del 15-40% ed il 50% di queste morti è dovuto a SCD. È nota la superiorità dell’ICD verso la terapia convenzionale confermata dal MADIT II e lo SCD-HEFT. Il Dott. Zingarini ci ricorda come nel MADIT CRT la terapia di resincronizzazione determina ad un anno una riduzione dei volumi del ventricolo sinistro ed aumenta la FE. Questi dati vengono confermati dal CARE-HF dove ancora una volta viene sottolineata la superiorità del CRT vs la Terapia medica ottimale. Il miglioramento della frazione di eiezione secondario alla terapia di resincronizzazione riduce il rischio di eventi aritmici migliorando l’outcome clinico dei Pazienti come si evince dallo Studio RAFT, il CRT-D riduce la mortalità per eventi aritmici anche verso l’ICD. Per concludere, quale differenza tra CRT-D e CRT-P? Lo Studio COMPENION evidenzia come entrambi i Device riducono la ospedalizzazione e la mortalità per ogni causa così come determinano un miglioramento dei parametri emodinamici.

Considerando come la popolazione di studio è differente dalla popolazione reale, il Registro CeRtiTuDe ha posto a confronto CRT-P v.so CRT-D confermando come non vi è differenza tra i due gruppi nella incidenza di SCD. Ed i Pazienti di età superiore agli 80 anni? Sicuramente come il Dott. Saba (Pittsburgh) ci ha mostrato nella sua relazione, occorre valutare attentamente oltre alla età anagrafica l’età biologica. Individuare i Paziente ad alto rischio per comorbidità. Occorre ricordare come analizzando vari trial clinici non vi è un beneficio in termini di sopravvivenza in classe NYHA III e IV della CRT-D verso la CRT-P; a questo dato si aggiunge l’evidenza di un beneficio della terapia che si manifesta dopo 12-18 mesi  dall’impianto. Tale margine di tempo come indicato dal CARE-HF è lo stesso necessario a determinare un miglioramento della FE, a ciò si associa il minor rischio di infezioni, Shock inappropriati, malfunzionamenti degli elettrocateteri e conseguente necessità di estrazione degli stessi.

Conclude la sessione il Dott. Villani (Piacenza) su come prevenire la morte improvvisa nella popolazione giovanile. Punti cardine sono la scarsa incidenza di eventi in tale popolazione 0,46-3,7 eventi x 100.000 persone l’anno. I media pongono erroneamente l’accento sulla SCD negli atleti agonisti i quali presentano una incidenza annua dello 0,3-3 per 100.000 atleti mentre gli eventi negli atleti non agonisti sono tre volte superiori. La difficoltà nell’individuare i Pazienti a rischio con conseguente scelta di effettuare uno screening su tutta la popolazione giovanile.

Cause più frequenti di SCA sono le malattie genetiche e le cardiomiopatie. È per questo che l’ESC raccomanda l’esecuzione di una anamnesi familiare/personale, l’esame fisico  e l’ECG. Quale terapia nei Pazienti maggiormente a rischio? Considerando come nei Pazienti di età inferiore ai 35 anni la prima manifestazione aritmica è la FV o la tachicardia ventricolare polimorfa dove l'ATP è scarsamente efficace, viene proposto l’impianto di defibrillatore sottocutaneo che non necessita di elettrocatetere ventricolare riducendo così i rischi di infezione e di schock inappropriati. Resta comunque necessario instituire una rete capillare nella propria città per la defibrillazione precoce con la diffusione di EAD e la formazione di base sull’uso AED.