simposio congiunto anmco – esc sudden cardiac death and nstemi

Cari Colleghi, nella Sala Anfiteatro si è tenuto un importante Simposio unificato ANMCO ed ESC con la partecipazione di esperti italiani e stranieri coinvolti nella stesura delle linee guida Europee delle sindromi coronariche acute (SCA) e della morte improvvisa (SD). La SD è il killer numero 1 in America e causa circa 450.000 morti/anno, più dei tumori polmonari e dell’ictus ischemico. Ha aperto il simposio la Dottoressa Andreotti che ha presentato una panoramica sulla diagnosi di NSTEMI presentando le novità delle recenti linee guida rispetto alle precedenti del 2012. La prima novità è l’introduzione nella flow chart della diagnosi in acuto del paziente con cardiopatia ischemica dell’ecocardiogramma transtoracico, in caso di shock cardiogeno ed instabilità clinica (Classe IC). Il dosaggio della troponina ad alta sensibilità (hsTn) è importante per stratificare il rischio di mortalità nei pazienti  (pz)con diagnosi di NSTEMI  da alto a basso. Innovativa la posizione sull’utilizzo del pretrattamento con inibitori P2Y12 prasugrel che diventa “non consigliato” di classe III C, prima di conoscere la anatomia coronarica. Importante l’evidenza che emerge dallo studio MATRIX, nei pazienti con NSTEMI l’esecuzione delle procedure coronariche con approccio radiale riduce la mortalità totale (del 30%) e i sanguinamenti rispetto a quello femorale (Classe I evidenza A). Nuova anche la classificazione in Classe III C dei nuovi antiaggreganti ticagrerol e prasugrel in caso di triplice terapia con doppia antiaggregazione e terapia anticoagulante orale. Una novità delle nuove line guida NSTEMI è la differenziazione dei farmaci antiaggreganti da usare in caso di paziente anziano che presenta una aumentata sensibilità e una maggiore tendenza ai sanguinamenti con alcuni tipi di farmaci. Il Dottor Colivicchi ci ha presentato i risultati dello studio EYESHOT, un Registro ANMCO osservazionale multicentrico, effettuato nelle terapie intensive coronariche (UTIC) italiane (203) arruolando i pazienti con SCA (STEMI e NSTEMI).  L’obiettivo dello studio era valutare le strategie di gestione dei pazienti e i diversi trattamenti antipiastrinici e antitrombotici, in pazienti con diversi profili di rischio trombotico ed emorragico. La maggior parte dei pazienti erano STEMI (58,8%) e la percentuale di NSTEMI era leggermente inferiore (41,2%), i dati hanno dimostrato che i pazienti NSTEMI erano più anziani, l’età media era maggiore (70 anni) ed avevano un rischio di mortalità aumentato se fumatori attivi. Il tempo medio di accesso ai laboratori di emodinamica era più breve per i pz STEMI (1,4 ore) e più lungo per i pz NSTEMI (34 ore circa), con una maggior incidenza di sanguinamento nei pazienti con NSTEMI che avevano anche una degenza ospedaliera più lunga. Le conclusioni dello studio dimostrano che i pz con NSTEMI hanno un alto rischio ischemico ed un moderato rischio emorragico (score GRACE e CRUSADE), ma rimane ancora elevate la percentuale di pazienti che viene trattato con terapia medica versus strategia invasiva(42%). L’analisi della terapia antitrombotica ha dimostrato inoltre che nei pz NSTEMI è ancora molto usato il clopidogrel andando contro quelle che sono le evidenze delle nuove linee guida. L’incremento dell’età media della popolazione generale sta cambiando lo scenario clinico dei pazienti italiani con sindrome coronarica acuta. I due relatori esteri Dottor Zirlic e Zuck hanno trattato in particolare l’argomento della prevenzione della morte improvvisa nei pazienti cardiopatici in prevenzione primaria e secondaria, con la terapia elettrica di impianto di defibrillatore (ICD) e con tecniche di ablazione. Si è parlato nel simposio in particolare delle novità presenti nelle nuove line guida europee sulla morte improvvisa. Grande novità è l’introduzione di un’indicazione di Classe IC all’autopsia di una vittima di SD, con esecuzione di indagini molecolari e genetiche. Nel 43% dei casi di giovani deceduti per SD l’eziologia è sconosciuta, per cui è importante trovare eventuali cause biomolecolari, anche per valutare eventuali rischi di SD per i familiari di primo grado. Sono state presentate le indicazioni in prevenzione primaria e secondaria all’impianto di ICD, per la prima volta sono stati inclusi nelle linee guida l’impianto di ICD sottocutaneo (Classe IIa C), l’ICD indossabile e le indicazioni ad impianti di ICD semi-automatici nei luoghi di maggior interesse pubblico. Dagli studi clinici emerge che in caso di cardiopatia ischemica i pazienti trattati con amiodarone hanno una mortalità maggiore rispetto a quelli impiantati con ICD. Il Dottor Kurk ha evidenziato la non uniformità in Europa dei dati sull’impianto di ICD per la prevenzione primaria e secondaria della morte improvvisa.  Secondo i dati del Companion rispetto al numero previsto di pazienti da impiantare, solo l’8% riceveva un ICD. Secondo i dati EHRA inoltre vi è una differenza geografica nelle percentuali di impianto di ICD per milione di abitanti, che vede come leader le nazioni europee come Germania, Svizzera ed Italia mentre più basse nel SUD ed EST  dell’Europa. Inoltre nell’analisi dei dati dal 2013 al 2014 i paesi del SUD Europa hanno avuto un incremento del tasso di impianti maggiore rispetto alle nazioni del Nord Europa. I fattori limite all’impianto di ICD nei paesi europei come l’Italia e nel nord Europa, attualmente sono le ridotte risorse finanziarie e la bassa aderenza alle linee guida. Dai dati scientifici di alcuni studi emerge che l’impianto di ICD è sotto-utilizzato, solo il 9% di tutti i pazienti con cardiopatia ischemica e LVEF < 35% viene impiantato. Studi clinici come il MADIT 2 hanno dimostrato dalle sottoanalisi per classe di rischio di SD, che la sopravvivenza per SD dopo impianto di ICD, è maggiore nelle classi  di rischio medie ed inferiore nei pazienti  ad alto rischio. Quindi i pazienti con cardiopatia ischemica e bassa EF ad elevato rischio di morte improvvisa non sono buoni candidati per l’impianto di ICD, poiché tale terapia non modifica la sopravvivenza rispetto alla sola terapia medica. L’esperto conclude la sessione con un messaggio utile per ridurre la disomogeneità di trattamento ed il sotto-utilizzo dell’impianto di ICD legata alle risorse economiche, sarebbe molto importante invitare le aziende a produrre ICD a basso costo capaci di un mono shock. Inoltre di fronte alla questione etica e legale della decisione di impiantare o no un paziente con indicazione clinica, viene proposto di  limitare l’importanza delle line guida e creare dei consensi generali nazionali, in base ai quali  verrebbe meno anche il peso legale ed etico della scelta terapeutica.