ANMCO non significa solo divulgazione scientifica, ma anche ricerca.
Durante la terza e conclusiva giornata del 51° Congresso Nazionale ANMCO abbiamo assistito a quella che ormai è un “Classico”, cioè alla sessione “Studi clinici dell’ANMCO. Ricerca clinica”, tenutasi nella bellissima Sala Agorà da alcune fra le più importanti figure della nostra associazione.
Il Presidente ANMCO Dott. Domenico Gabrielli è stato il moderatore di questa sessione che ha visto susseguirsi degli approfondimenti su alcuni fra gli studi clinici più importanti recentemente pubblicati o ancora in corso.
Il primo intervento, del Dott. Aldo Pietro Maggioni, Direttore del Cento Studi ANMCO, ci ha parlato del trial Ischemia che ha avuto molti centri di arruolamento anche in Italia. I pazienti stabili e con ischemia almeno moderata hanno beneficio da terapia di rivascolarizzazione rispetto a terapia solo farmacologica? I pazienti venivano sottoposti a Coronaro – TC (salvo quelli con insufficienza renale severa) per escludere ad esempio stenosi del tronco comune (circa 9%). L’end point primario era un composito di morte, morte cardiovascolare, ospedalizzazione per cause cardiovascolari o infarto miocardico. Il 40% dei pazienti aveva diabete, una storia di angina nel 90% dei casi e non vi erano differenze significative fra i due gruppi studiati. Interessante notare come valori di PA<140/90 mmHg non siano stati raggiunti in quasi il 30% dei casi. Il risultato complessivo è neutrale: la terapia invasiva non aggiunge beneficio alla terapia medica a 4 anni di follow up. Un messaggio importante è notare la bassa mortalità totale contemporanea in soggetti con ischemia almeno moderata: solo del 6.5% a 4 anni. Interessante notare come nei pazienti con insufficienza renale ci sia un aumento esponenziale di eventi CV. Questo trial deve stimolarci soprattutto a creare una miglior stratificazione del rischio e filtro dei pazienti prima che questi arrivino alla sala di emodinamica, dove spesso giungono senza nemmeno un test funzionale di preselezione.
La Dott.ssa Donata Lucci (Firenze) è stata protagonista del secondo intervento, parlandoci del follow up a lungo termine del Reveal che ha arruolato circa 30,000 pazienti con aterosclerosi ad anacetrapib vs placebo (atorvastatina). Anacetrapib è un potente inibitore di CEPT che ha dimostrato una riduzione di eventi CV maggiori (morte CV, MI, nuova rivascolarizzazione) rispetto alla sola terapia con statine. Anacetrapid si accumula nel tessuto adiposo, di conseguenza il suo effetto è visibile anche molto tempo dopo la somministrazione. Il 37 % dei pazienti aveva diabete mellito mentre l’88% una coronaropatia, con età media di 66 anni con grande maggioranza di soggetti di sesso maschile (84%). Anacetrapib determina una riduzione del rischio del 12% in circa 6 anni di follow up (quasi doppia rispetto a quella a 4 anni, durante il trattamento), riduzione via via sempre maggiore negli ultimi anni anche e soprattutto dopo la sospensione del trattamento, non mostrando effetti avversi significativi. Questo trial, oltre all’importantissimo risultato in sé, ci ha ricordato inoltre la necessità di far proseguire il follow up dei trial anche oltre la fine del trattamento del farmaco testato.
Il Dott. Maggioni ci ha poi parlato del Colcot: la rilevanza che può avere la componente infiammatoria sulla coronaropatia. È possibile ridurre il rischio CV agendo con farmaci antiinfiammatori? Il trial Cantos ci aveva dato risultati incoraggianti, nonostante il costo del farmaco e un numero notevole di infezioni nel gruppo trattato. Nel Colcot si è studiato l’effetto della colchicina in pazienti con recente IMA (30 gg). Quasi tutti i pazienti erano in DAPT, trattati con PCI e statine. I pazienti allocati al braccio colchicina hanno avuto una riduzione notevole di eventi CV rispetto a placebo (NNT 62, tenuto conto del basso prezzo del farmaco e della prevenzione secondaria). Quasi tutto il beneficio è collocato nei pazienti trattati nei primi 3 giorni (analisi sotto-gruppo). Gli eventi avversi maggiori sono stati diarrea, nausea e polmoniti (anche se meno rispetto al Cantos) Il follow up era solo di due anni e il numero di pazienti arruolato non ha permesso significative analisi dei sotto-gruppi. Le nuove LG implementeranno la colchicina?
Il quarto intervento ha visto il Dott. Leonardo De Luca (Roma) soffermarsi sul Matador PCI trial: studio osservazionale, italiano e multicentrico che studiava pazienti con ACS sottoposti a PCI con stent e con FA. Sono stati arruolati 598 pts. I pazienti con FA all’ingresso avevano un maggior profilo di rischio rispetto ai pazienti che l’hanno sviluppata durante il ricovero. La mortalità totale è stata dell’1%, la trombosi di stent dello 0.5%, in linea con i valori internazionali contemporanei. I farmaci più utilizzati rimangono ASA e clopidogrel, mentre i DOAC risultano più utilizzati rispetto a VKA. La maggior parte dei pazienti veniva dimessa in triplice terapia, solo circa un quarto in DAPT (soprattutto nel nuovo onset di FA). Il dabigatran è risultato l’anticoagulante orale più utilizzato, Clopidogrel l’antiaggregante preferito rispetto a ticagrelor e prasugrel. La duplice terapia antitrombotico è maggiormente utilizzata nei pazienti con maggior rischio emorragico (Es: sesso femminile, pregresso sanguinamento). In media la triplice terapia antitrombotica veniva somministrata per 6 mesi in quasi la metà dei casi. In circa il 40% dei pazienti che ha sviluppato FA durante il ricovero non è stata somministrata nessuna terapia anticoagulante alla dimissione: dato molto interessante che ci fa capire come non abbiamo ancora raggiunto valori target nella pratica clinica quotidiana.
Infine, Il Prof. Gulizia ci ha parlato di due studi on-going: Il Blitz-AF Cancer ed il Cope.
Il primo è uno studio multicentrico, osservazionale nei pazienti con FA e cancro, con obiettivo di raccogliere informazioni aggiornate sulla epidemiologia clinica nel mondo reale e di un eventuale legame fra scelta del trattamento antitrombotico ed eventi ischemici/emorragici. Si è cercato inoltre di validare gli score CH2DS2-VAsc ed Has Bled nella categoria di pazienti con cancro, che sono risaputamente a più alto rischio e quindi difficilmente sovrapponibili ed equiparabili ai pazienti senza cancro, anche se molto meno studiati in trial clinici. Sono stati arruolati circa 1,500 pts con un follow up di circa 2 anni. I dati preliminari sui primi 470 pts ci dicono che oltre il 60% dei pts sia di sesso maschile, meno di un quinto dei soggetti ha storia di HF o ACS. La maggior parte dei pazienti aveva un CHA2DS2-VASc > 2. Rispetto al baseline, alla dimissione si è ridotto il trattamento con VKA e si è incrementato l’utilizzo di DOAC (soprattutto Edoxaban).
Lo studio COPE ha invece investigato il trattamento e la prognosi di pazienti con embolia polmonare acuta (EPA) ricoverati in cardiologia, raparti di emergenza o medicina interna. Sono ad oggi stati arruolati 4,675 pts su un target di 5,000 totali. L’età media è di circa 70 anni (maggiore nei pazienti ricoverati in medicina interna che hanno inoltre maggiori comorbidità), la cardiologia ha invece accolto il maggior numero di soggetti con BPCO. La dispnea rimane la manifestazione clinica più frequente. Il 96% dei pazienti ha avuto una presentazione di EPA stabile e solo il 3% in shock. Alla dimissione i DOAC sono risultati il farmaco più utilizzato (rivaroxaban al primo posto, seguito da apixaban). Solo l’1% dei pazienti con diagnosi di EPA veniva direttamente dimesso dal Pronto Soccorso, fornendoci, in attesa dei dati definitivi, una fotografia molto interessante di quello che avviene nel mondo reale.
