Ventricolo destro: il lato oscuro del cuore

Il ventricolo destro è un muscolo che deriva dal mesoderma faringeo, dalla forma di piramide triangolare e anatomicamente suddivisibile in tre parti: inflow, apice trabecolato e outflow. La sua ridotta massa muscolare (circa 1/3 rispetto alla massa del “fratello” sinistro) lo rende capace di lavorare a basse pressioni e resistenze e la sua architettura fibromuscolare gli conferisce una elevata compliance.

In termini fisiopatologici, quando si instaura una situazione di scompenso cardiaco, alla richiesta di ripristino della gittata sistolica il ventricolo destro risponde secondo due meccanismi differenti: da un lato con la autoregolazione eterometrica secondo la legge di Frank - Starling e dall’altro con l’autoregolazione omeometrica mediante cui si ha un effetto inotropo positivo con l’incremento della frequenza cardiaca e della pressione ventricolare.

Da ciò ne deriva che quando il cardiologo deve affrontare una insufficienza cardiaca destra deve stare in primis estremamente attento al carico di volume (pre - load) e in secondo luogo garantire una gittata anterograda sufficiente mediante la riduzione delle resistenze a valle (post - carico) e l’incremento della contrattilità (supporto inotropo).

L’ausilio dell’ecocardiografia, permette di valutare il grado di disfunzione destra, mentre i sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo, consentono di quantificare e monitorare le resistenze polmonari (post-carico) e la gittata cardiaca.

La terapia della disfunzione destra acuta pertanto è incentrata inizialmente su un’attenta gestione farmacologica della volemia (pre - carico) e nell’utilizzo di ino-dilatatori (post-carico), ma qualora questi non fossero sufficiente, è possibile ricorrere a sistemi meccanici di supporto al circolo capaci di by-passare il ventricolo destro disfunzionante direttamente (esempio tandem RVad e Impella RP) e indirettamente (VA - ECMO).

L’insufficienza ventricolare destra nello scompenso cardiaco avanzato è da considerarsi al pari di una malattia metastatica coinvolgente diversi organi determinando quadri di congestione epatica, intestinale e renale, evolvendo, se non precocemente ed adeguatamente riconosciuta ed inquadrata, in uno stato di insufficienza multi - organo.

La disfunzione ventricolare destra è un dunque un importante marcatore prognostico nell’insufficienza cardiaca avanzata, indipendentemente dal grado di disfunzione ventricolare sinistra e dalla stabilità clinica.

Concludendo, la comparsa di insufficienza ventricolare destra deve mettere in allarme, imponendo tempestivi ed adeguati approfondimenti diagnostici e terapeutici.

 

Ilaria Bassi